건강보험 본인부담기준이란
건강보험 본인부담기준은 건강보험을 통해 제공되는 의료 서비스에 대해 환자가 부담해야 하는 비용을 규정하는 법령입니다.
이 법령은 건강보험의 지원 범위와 본인 부담의 한계를 명확히 하여, 환자가 의료 서비스를 받을 때 부담스러운 비용을 예방하고자 합니다.
1. 건강보험 본인부담기준 법령내용
- 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별도 정하되, 약제(한약제는 제외)에 대하여 본인이 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
- 본인이 연간 부담한 비용의 총액(100분의 100 본인부담 및 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 대상은 제외)이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건보공단에서 부담함
2. 본인부담률 및 부담액
본인부담률은 건강보험을 통해 지원되지 않는 비용의 일정 비율을 의미합니다.
예를 들어, 본인부담률이 20%라면, 건강보험이 지원하지 않는 비용의 20%를 환자가 부담해야 합니다.
본인부담액은 본인부담률에 따라 계산된 환자가 부담해야 하는 총 금액을 의미합니다.
3. 입원진료시 외래진료시 본인부담기준
3-1 입원진료시
입원 시 본인부담률은 일반적으로 외래진료 시 본인부담률보다 높습니다.
입원 시 본인부담률은 30%에서 50% 사이로 설정되며, 입원 기간이 길어질수록 본인부담액이 증가합니다.
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구분
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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요양급여비용총액
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식대총액
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일반환자
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요양급여비용총액의 20%
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식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
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10원 미만 절사
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15세이하(2세 미만 영유아 제외)
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요양급여비용총액의 5%
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2세 미만 영유아
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면제
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자연분만
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면제
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고위험 임신부
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요양급여비용총액의 10%
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제왕절개분만
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요양급여비용총액의 5%
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선택입원군(요양병원 해당)
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요양급여비용총액의 40%
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장기 등 기증자의 장기등 적출
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면제
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면제주2)
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[일반환자 해당 항목]
특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)) : 해당 비용의 10%
16일 이상 입원료 본인부담률 차등(시행령 별표2 5호): (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향
제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자
확대('20.1.1.~): 4인실 이상 입원료(단, 상급종합병원: 5인실 이상) → 병원급 이상 2인실 이상 입원료(단, 치과병원 및 요양병원, 정신병원 제외)
16세 이상 18세 이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)) : 해당 비용의 30%
[공통 적용 항목]
선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
(상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
(종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
(병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
(요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
(’19. 7. 1. ~ ’19. 10. 31.)2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
(’19. 11. 1. ~)2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%
3-2 외래진료시
외래진료 시 본인부담률은 일반적으로 입원진료 시 본인부담률보다 낮습니다.
외래진료 시 본인부담률은 10%에서 20% 사이로 설정되며, 본인부담액은 진료 비용에 따라 달라집니다.
(1세이상 6세미만)
일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
(조산아·저체중출생아)
요양급여비용총액의 5%
(난임진료)
요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(건강검진 확진 의료비 지원)
요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
(상급종합병원 경증질환 외래진료)
요양급여비용총액의 100%(상급종합병원 외래진료 시 해당)
[상급종합병원]
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소재지
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환자구분
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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모든 지역
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일반환자
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(일반) 진찰료비용의 100% + 나머지 요양급여비용의 60%
(임신부) 요양급여비용총액의 40% (1세미만) 요양급여비용총액의 20% |
100원 미만 절사
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의약분업
예외환자 |
(일반) 진찰료비용의 100% + 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 60%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20% |
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
- 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%
[종합병원]
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소재지
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환자구분
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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동 지역
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일반환자
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(일반) 요양급여비용총액의 50%
(임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% |
100원 미만 절사
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의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
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읍.면 지역
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일반환자
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(일반) 요양급여비용총액의 45%
(임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% |
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의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
[병원급(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원)]
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소재지
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환자구분
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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동 지역
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일반환자
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(일반) 요양급여비용총액의 40%
(임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10% |
100원 미만 절사
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의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% |
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읍.면 지역
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일반환자
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(일반) 요양급여비용총액의 35%
(임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10% |
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의약분업
예외환자 |
(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% |
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만:14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 20%(단, 6세미만:14%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
[의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)]
65세 이상
1. 의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)
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요양급여비용총액
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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15,000원 이하
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1,500원
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100원 미만 절사
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15,000원 초과 ~ 20,000원 이하
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요양급여비용총액의 10%
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20,000원 초과 ~ 25,000원 이하
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요양급여비용총액의 20%
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25,000원 초과
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요양급여비용총액의 30%
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- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
- → 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
2. 의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당)및 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원
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요양급여비용총액
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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투약처방을
하는 경우 |
15,000원 이하
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1,500원
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100원 미만 절사
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15,000원 초과 ~ 25,000원 이하
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요양급여비용총액의 10%
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25.000원 초과 ~ 30,000원 이하
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요양급여비용총액의 20%
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30,000원 초과
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요양급여비용총액의 30%
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투약처방을
하지 않는 경우 |
15,000원 이하
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1,500원
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15,000원 초과 ~ 20,000원 이하
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요양급여비용총액의 10%
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20.000원 초과 ~ 25,000원 이하
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요양급여비용총액의 20%
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25,000원 초과
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요양급여비용총액의 30%
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- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
- → (투약처방을 하는 경우) 요양급여비용총액 30,000원 초과 환자 해당
- → (투약처방을 하지않는 경우) 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
65세 미만
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환자구분
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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일반환자
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(일반*) 요양급여비용총액의 30%
(임신부) 요양급여비용총액의 10% (1세미만) 요양급여비용총액의 5% |
100원 미만 절사
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의약분업
예외환자 |
(일반*) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30%
(임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 10% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5% |
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
- → (일반*) 환자 해당
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%(단, 6세미만: 7%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
[보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)]
정률
요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우
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서식
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본인일부부담률 및 부담액
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6세 이상
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6세 미만
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의과/치과/한방과
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30%
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21%
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정액
요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우
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기관종류
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진료내용 또는 투약일수
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본인부담액
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보건소
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의과
치과 |
처방전만을 발급한 경우
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500원
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1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우
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1,100원
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4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우
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1,300원
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7일분 이상 투약을 한 경우
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1,600원
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한방과
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침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술만 한 경우
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1,100원
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1일분 투약만 한 경우
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1,100원
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2일분 투약만 한 경우
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1,300원
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3일분 투약만 한 경우
|
1,600원
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4일분 이상 투약만 한 경우
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2,000원
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침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우
|
1,300원
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||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우
|
1,600원
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||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우
|
1,800원
|
||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우
|
2,200원
|
||
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보건지소
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의과
치과 |
처방전만을 발급한 경우
|
500원
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1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우
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900원
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||
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4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우
|
1,100원
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||
|
7일분 이상 투약을 한 경우
|
1,400원
|
||
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한방과
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술만 한 경우
|
1,100원
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1일분 투약만 한 경우
|
1,100원
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||
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2일분 투약만 한 경우
|
1,300원
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||
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3일분 투약만 한 경우
|
1,600원
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||
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4일분 이상 투약만 한 경우
|
2,000원
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||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우
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1,300원
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||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우
|
1,600원
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||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우
|
1,800원
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||
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침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우
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2,200원
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보건진료소
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모든 경우
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900원
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주) 보건소 또는 보건지소의 의과 및 치과에서 재활 및 물리치료를 받고 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우의 본인부담액은 위 표의 진료내용 또는 투약일수에 따른 본인부담액에 1일당 500원(재활 및 물리치료 본인부담액)을 더한 금액으로 한다.
[약국 및 한국희귀·필수의약품센터]
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조제구분
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연령 및 총액조건
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본인일부부담률 및 부담액
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끝수계산
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처방조제
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65세이상
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10,000원 이하
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1,000원
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-
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10,000원 초과 ~ 12,000원 이하
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요양급여비용총액의 20%
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100원 미만 절사
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12,000원 초과
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요양급여비용총액의 30%
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65세미만
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-
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요양급여비용총액의 30%
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직접조제
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-
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4,000원 초과
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요양급여비용총액의 40%
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100원 미만 절사
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-
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4,000원 이하
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1일분
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1,400원
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-
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2일분
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1,600원
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3일분 이상
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2,000원
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마무리
건강보험 본인부담기준은 의료비 부담을 줄이고자 하는 중요한 제도입니다.
법령 내용을 잘 이해하고, 본인부담률 및 부담액에 대해 명확하게 파악함으로써 보다 안정적인 의료 서비스를 이용할 수 있습니다.
특히, 입원진료와 외래진료 시의 차이점을 명확히 알고, 본인에게 맞는 건강관리 계획을 세우는 것이 중요합니다.
이 포스팅이 건강보험 본인부담기준을 이해하는 데 도움이 되었기를 바랍니다.
건강하고 행복한 삶을 위해 항상 최선을 다하시길 바랍니다.
